2023年军队文职笔试临床医学专业知识：慢性心力衰竭

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【考点1】慢性心力衰竭

(一)临床表现

1.左心衰竭和右心衰竭

	慢性左心衰	慢性右心衰
临床特点	以肺循环瘀血和心排量降低为主	以体静脉瘀血为主
主要症状	呼吸困难：主要症状 劳力性呼吸困难：最早出现 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿：最严重的形式	胃肠道：最常见，恶心呕吐、腹胀、食欲不振 肝脏：淤血性肿大、肝区痛 水肿：始于低垂部位，对称性凹陷性；
咳嗽咳痰	白色浆液性泡沫痰	不明显
脉搏	交替脉	奇脉
心脏	左心室扩大 可合并二闭 肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律	右心扩大 可合并三闭，可闻及收缩期三尖瓣关闭不全的反流性杂音
肺部	双肺湿啰音	无
其他表现	心排量减少，灌注不足：乏力、疲倦、头晕、心慌	颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性（更具特征性）

2.全心衰竭

右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻。

(二)辅助检查

1.实验室检查：利钠肽(心钠肽ANP和脑钠肽BNP)是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。

2.X线检查：肺淤血表现，肺门血管影增强，肺动脉增宽，间质性肺水肿可使肺野模糊，可见Kerley B线(肺叶外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现);急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

3.超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查;可估计心脏功能，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

(三)治疗

1.消除病因和诱因。

2.利尿剂：治疗心衰最常用药物

	代表药物	不良反应
袢利尿剂	呋塞米（速尿）	低血钾
噻嗪类利尿剂	氢氯噻嗪	高尿酸血症，影响糖、脂代谢
保钾利尿剂	螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利	高血钾

3.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：扩张血管，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。

4.血管紧张素受体阻断剂(ARB)：阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同，当心衰患者因使用ACEI引起干咳不能耐受时可改用ARB，如氯沙坦。

5.β受体阻滞剂：长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。如比索洛尔、美托洛尔，但应避免突然停药。

6.洋地黄：正性肌力药，可改善心衰的临床症状，增加心排血量，提高运动耐量，但不能提高生存率。

(1)适应证

心力衰竭：慢性充血性心力衰竭(心腔扩大、舒张期容积明显增加)伴房颤是应用洋地黄的最佳指征。

(2)禁忌证

①预激综合征伴房颤;②高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征;④肥厚型心肌病;⑤心包缩窄导致的心衰;⑥急性心梗24小时内;⑦肺心病心衰。

易引发中毒的因素：低血钾、肾功能不全、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮)、心肌缺血缺氧急性期

(3)毒性反应

①胃肠症状——厌食是最早表现

②心律失常——室早二联律(最多见)

③心电图——快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现

④中枢神经系统症状——视力模糊、倦怠、黄视(少见)

(4)中毒的处理

①停用洋地黄;②快速心律失常，血钾低者静脉补钾;用利多卡因或苯妥英钠;③严禁使用电复律，易导致心室颤动;④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品。

（编辑：zhaoyahui）

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